Düşük (abortus), 20. Gebelik haftasından önce kendiliğinden olan gebelik kayıplarına verilen tanımlamadır. 20. Gebelik haftasından sonra olan doğumlara düşük değil, erken doğum adı verilir. Düşükler genellikle gebeliğin ilk 3 ayı içinde olur.
Bu yazımızda Düşük neden olur ve Düşük çeşitleri ile ilgili merak ettiğiniz soruları cevapladık.
Düşük (Abortus) Nedir?
Gebeliğin ilk 20 haftasında olan gebelik kayıplarına düşük denir. İlk 12 hafta içindeki düşüklere de erken düşük adı verilir.
Hamilelikte en sık görülen komplikasyon düşüktür. Gebeliklerin %30’u düşük ile sonuçlanır (1). Gebelik kesesi ultrasonla görüldükten sonra ise düşük riski %10’a düşer.
Gebeliğin 12. haftasından sonra düşük riski %1’e düşer (2). Daha önce düşük yapmış olan kadınlar sonraki gebeliklerinde yüksek ihtimalle sağlıklı bir gebelik geçireceklerdir ve bebeklerini sağlıkla kucaklarına alacaklardır.
Erken düşüklerin görülme sıklığını tam olarak bilmiyoruz çünkü bazı gebelikler rahime tutunmadan düşükle sonuçlanmaktadır. Buna kimyasal gebelik denir. Rahime tam tutunma (implantasyon) olmadığı için kimyasal gebelikler düşük olarak kabul edilmez.
Düşük Nasıl Olur?
Düşük genellikle kanama, ağrı ile beraber parça düşürme şeklinde olur. Kanama miktarı ve süresi gebelik haftasına göre değişir. Gebelik haftası büyüdükçe kanamanın miktarı artar. Düşükten sonra kanama ortalama 1 hafta sürer ve en geç 10-15 gün içinde düşük kanaması biter. Bazen de düşük hiç bir belirti vermeden olabilir.
Düşük Neden Olur?
Düşük yapan kadınların en çok merak ettiği sorulardandır “Düşük neden olur” sorusudur. Bilinenin aksine zıplamak, ağır kaldırmak düşüğe neden olmaz ama aşağıdaki sebepler düşüğe neden olabilir.
İleri Kadın Yaşı
Kadın yaşı 35’in üstünde olduğunda bebekte kromozomal anomali riski arttığı için düşük riski de artar (1,3). Yani kadın yaşının 35’den büyük olması bebekte genetik anomali açısından en önemli risk faktörüdür.
Düşük riskinin en düşük olduğu yaş grubu 25-29’dur. 45 yaşından sonra ise düşük riski %57’e yükselir (1).
Yaşa göre düşük riskleri şu şekildedir:
- <20 yaşta %17
- 20-24 yaş arası %11
- 25-29 yaş arası %10
- 30-34 yaş arası %11
- 35-39 yaş arası %17
- 40-44 yaş arası %33
- >45 yaşta %57
Baba yaşının düşükle ilgisinin olmadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (4).
Genetik Bozukluklar
20 haftadan önce olan gebelik kayıplarının %70’inin nedeni bebekte kromozomal bir anomali olmasıdır (5-9). Düşük sebebi olarak kromozomal anomali çıkma ihtimali gebelik haftasına göre değişir.
6 haftalık düşüklerde embriyoda genetik anomali riski %9, 6-9 haftalık düşüklerde %69, 10-20 hafta arası düşüklerde ise %33 bebekte kromozomal sakatlık tespit edilir (7).
Kadında Anatomik Bozukluklar
Rahim yapısında olan bazı anatomik problemler embriyonun tutunmasına engel olarak veya gelişimine engel olarak düşüğe neden olabilir.
Düşüğe sebep olan anatomik anatomik problemler şunlardır:
- Miyom
- Polip
- Rahimde perde (septum uterus)
- Rahim içi yapışıklık olması
- Servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği)
Anatomik problemi olan hastaya genelde düşük yapana kadar tanı konmaz. Anatomik problemlerin tanısı ultrason, ilaçlı rahim filmi (HSG) veya histeroskopi ile konur. Bu testlerin ardından anatomik sorun olup olmadığı belli olur ve bu sorunlar tespit edilirse tedavi edilmeden hamile kalmasına izin verilmez.
Örneğin uterin septumu (rahimde perde) olan bir kadın %90 düşük yaşayacaktır. Bunu bile bile hastanın gebe kalmasına izin vermek veya bu konuda hastayı bilgilendirmemek etik bir davranış olmayacaktır.
Bir kadının düşük yaşaması belki hayati risk taşımaz ama psikolojik olarak çifti yıpratan bir süreçtir. Bu nedenle yukarıda sayılan anatomik problemlerden biri saptanması durumunda aile bu konuda bilgilendirilmeli ve gerekli tedavi yapıldıktan sonra tekrar hamilelik planlanmalıdır.
Daha Önce Düşük Yapmış Olmak
Daha önce düşük yapmış olmak kadın yaşından bağımsız olarak düşük riskini artırır. Daha önce 1 düşük yapmış olan kadınlarda sonraki gebelikte düşük riski 1.5 kat, daha önce 2 düşük yapmış olanlarda 3 kat, 3 düşük yapmış olan kadınlarda ise düşük riski 4 kat artmaktadır (1).
Medikal Hastalıklar
Kadındaki bazı medikal problemler de düşüğe sebep olabilir. Ama bu durumun iyi yanı kontrol edilebilir olmasıdır. Örneğin diyabeti olan bir kadın kan şekeri kontrol altına alındıktan sonra gebe kalırsa, oluşabilecek düşük engellenmiş olur.
Bu nedenle hamile kalmadan önce doktor kontrolünden geçmek, gerekli testleri yaptırmak düşük riskini ciddi anlamda azaltacaktır. Bu bakımdan prekonsepsiyonel kontrol sağlıklı bir gebelik için çok önemlidir.
Kadında düşüğe neden olan tıbbi problemler şunlardır;
- Enfeksiyon
- Diyabet
- Obesite
- Tiroid hastalığı
- Stres
- Kalıtsal trombofililer (kan pıhtılaşması)
- Rahim içi araçla hamile kalmak
İlaç veya Madde Kullanımı
Bazı ilaçların ve maddelerin gebelikte kullanılması sakıncalıdır. Gebelikte kullanılması sakıncalı olan ilaçlar, kullanıldığı gebelik haftası ve ilaç dozuna göre düşük sebebi olabilir. Özellikle hamileliğin ilk 3 ayında zararlı ilaçları kullanmak düşüğe veya bebekte doğuştan sakatlıklara yol açabilir.
Sigara, alkol ve kafein de dozuna göre hamilelikte düşük riskini artırır. Bu anlamda hasta bu maddelerin gebelikte kullanımı durumunda ortaya çıkacak riskler açısından uyarılmalıdır.
Çevresel Faktörler
Bazı toksinler, radyasyon, hava kirliliği de düşük nedenleri arasında gösterilir (10). Çevresel faktörlerin bazılarından korunmak mümkün iken bazılarından ne yazık ki korunmak mümkün değildir.
Travma
Normal şartlarda embriyo rahim tarafından korunur. Bu nedenle günlük hayatta yapılan fiziksel hareketler düşüğe neden olmaz. Ancak ciddi travmalar, fiziksel şiddet düşüğe neden olabilir.
Subkoryonik Hematom (Kanama Alanı)
Subkoryonik hematomu (kanama alanı) olan hastalarda düşük riski 2 kat artmıştır (11). Kanama alanı gebelik kesesinin %25 veya daha fazlasını kaplıyorsa düşük riski daha da artar.
Kanama alanının yeri de gebeliğin akıbetini etkiler. Kanama alanı plasenta arkasındaysa gebelik kaybı riski daha yüksektir. Kanama alanı tanısı ultrasonla konur.
Kan Pıhtılaşması
Bazı kan pıhtılaşması problemleri tekrarlayan düşüğe neden olur. Tekrarlayan düşük demek için ardışık 2-3 defa düşük olması gerekir. Bu şekilde düşük öyküsü olanların gebe kalmadan önce kan pıhtılaşması testlerini yaptırması gerekir. Kan pıhtılaşması olan hastaların da düşüğü önlemek için gebelikte kan sulandırıcı iğne ve aspirin kullanması gerekir.
Düşük Belirtileri
Düşük belirtileri arasında kanama ve kasık ağrısı en sık görülen belirtilerdir. Kanama ve kasık ağrısı dışında bazı kadınlarda bulantı kusma, memelerde hassasiyet gibi gebelik belirtileri azalabilir.
Bazen de gebelik kaybı hiç bir belirti vermeden olabilir. Rutin ultrason muayenesi sırasında düşük olduğu veya bebeğin kalp atışının durduğu görülebilir.
Düşükte Kanama Nasıl Olur?
Kanama gebelerin %20-30’unda görülür ama bu hastaların %25’i düşük yapar. Yani gebelikte olan her kanama düşük olacağı anlamına gelmez.
Düşük kanaması ağrıyla beraber olabileceği gibi, ağrısız da düşük kanaması olabilir. Bazı hastalarda önce kasık ağrısı başlar, ardından kanama başlar. Bazı hastalarda ise kanama ile beraber kasık ağrısı başlar.
Düşük kanamasının miktarı ve görüntüsü hastadan hastaya değişir. Açık renkli, kırmızı, pembe pıhtılı kanama olabileceği gibi koyu kahverengi, siyah renkli de kanama olabilir.
Düşükte gelen parçalar pıhtı ve kanla karışık beyaz et şeklinde olur. Eğer gebelik haftası küçükse et parçası kan ve pıhtının arasında net görülemeyebilir. Düşükte kanama ve ağrı ile beraber parça düşer. Bazen kanla beraber parça da düşebilir. Pıhtı ile parçayı ayırt etmek biraz zordur. Pıhtının içinde beyaz dokular yoktur ama parça düştüğünde beyaz et benzeri yapılar görülür.
Kanamanın miktarına veya rengine göre düşük olacağı veya olmayacağı yorumunu yapmak doğru değildir. Kanamalı olan her hamile kadının mutlaka teşhis için ultrasonla muayene olması gerekir.
Erken gebelik kanaması nedenleri arasında dış gebelik ve üzüm gebeliği (molar gebelik) de bulunur. Bu tanılar açısından da hasta mutlaka değerlendirilmelidir.
Erken gebelik kanaması ile karışabilen diğer bir patoloji de bazı jinekolojik problemlerdir. Örneğin miyom, polip veya rahim ağzında yara (servikal erozyon) da kanamaya yol açabilir. Ve bu kanama yanlışlıkla düşük tehlikesi kanaması sanılabilir. Bu nedenle kanaması olan her gebenin spekülümle jinekolojik muayene olması önemlidir.
Düşük Kanaması Kaç Gün Sürer?
Düşük kanaması ortalama 1 hafta sürer, bazı hastalarda bu süre 14 güne kadar uzayabilir. Düşük sonrası kanamanın daha da uzaması durumunda rahimde parça kalması, üzüm gebelik veya dış gebelik ihtimali gündeme gelir. Mutlaka muayene ile bu tanılar ekarte edilmelidir.
Hamilelik kanamaları ile ilgili daha ayrıntılı bilgi için bu linke tıklayabilirsiniz.
Düşük Sancısı
Düşük tehlikesi veya düşük sırasında kasıklarda adet sancısına benzer kramp ve ağrı hissedilir. Düşük sancısı hafif olabileceği gibi çok şiddetli de olabilir.
Dış gebelik (ektopik gebelik) durumunda da hasta kasık ağrısı problemi yaşar. Bu nedenle kasık ağrısı olan gebe bir kadının, vajinal kanaması olsun veya olmasın dış gebelik olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Düşük Riskleri
Düşük sonrası en büyük risk kanama, enfeksiyon ve rahimde parça kalmasıdır. Küçük gebelik haftalarında ciddi kanama olmaz ama gebelik haftası büyüdükçe müdahale edilmezse kan transfüzyonu gerektirecek kanamalar olabilir.
Düşük sonrası olabilecek olan diğer bir risk ise enfeksiyondur. İlk 3 ayda olan düşükler sonrası enfeksiyon gelişme riski %15 civarındadır. Düşük sonrası enfeksiyon belirtileri arasında kasık ağrısı, ateş, rahimde hassasiyet, kötü kokulu akıntı bulunur. Bu açıdan hastanın uyanık olması ve bu belirtilerden biri olduğu takdirde doktoruna haber vermesi gerekir.
Düşükten sonra kalan parça erken gebelik haftalarında kendiliğinden düşer. Ancak kendiliğinden düşmezse içerde kalan parçanın kürtajla temizlenmesi gerekir.
Düşükten sonra parça kalması belirtileri; geçmeyen kanama, kötü kokulu akıntı, kasık ağrısı ve ateştir. Bu belirtiler varsa mutlaka doktorunuzla iletişime geçmelisiniz.
Düşük Çeşitleri
Düşükler tıbbi olarak yapılan düşükler ve sponton (kendiliğinden) düşükler şeklinde 2 sınıfa ayrılır.
Kendiliğinden olan düşük çeşitleri ise klinik olarak 5 grupta sınıflandırılır.
Düşük Tehlikesi
Düşük tehlikesi hamile olan her 4 kadından birinde görülür. Düşük tehlikesinde, kanama ve kramp tarzı kasık ağrıları vardır ama gebelik henüz düşmemiştir. Düşük tehlikesi yaşayan hamile kadınların %20-25’i bebeğini düşürür.
Gebelikte Düşüğü Önlemenin Yolları Nelerdir?
Eğer düşük tehlikeniz varsa düşüğü önlemenin yolu istirahat etmeniz ve cinsel ilişkinin olmamasıdır. Doktorunuz da uygun görürse progesteron türevi düşük engelleyici ilaçlar kullanarak düşük önlenebilir.
Tam düşük (Komplet abortus)
Gebelik ürünleri tamamen dışarı atılmıştır. Düşük sonrası rahimde parça kalmamıştır. Bu şekilde olan düşüklere komplet düşük yani tam düşük adı verilir.
Kendiliğinden düşük sonrası içerde parça kalıp kalmadığını anlamak için ultrason muayenesi gerekir. Eğer rahimde parça kalmışsa revizyon kürtajla kalan parçaların temizlenmesi gerekir. Çünkü içerde kalan parçalar temizlenmezse kanama veya enfeksiyon gelişebilir.
Komplet abortusta rahimde parça kalmamış olduğu için genellikle kürtaja gerek kalmaz. 6 haftalık, 8 haftalık düşük sonrası genelde kürtaj gerekmez, çünkü bu gebelik haftalarında çoğunlukla gebelik ürünleri tamamen atılır, içerde parça kalmaz.
Kısmi Düşük (İnkomplet abortus)
Kısmi düşük, latince adıyla inkomplet düşük gebelik ve gebelik ürünlerinin bir kısmı dışarı atılmış ama bir miktar daha materyalin rahimde kaldığı düşük çeşididir. İnkomplet abort sonrası kanama ve enfeksiyon gelişmemesi için mutlaka rahimde kalan parçaların kürtajla temizlenmesi gerekir.
Kaçınılmaz Düşük (Abortus insipiens)
Kaçınılmaz düşük çeşidinde bebek henüz düşmemiştir ancak düşmesi kaçınılmazdır. Ya rahim ağzı açılmıştır ya da bebek rahim ağzına doğru aşağı inmiştir. Kaçınılmaz düşükte 2 seçenek vardır. Ya hastanın kendi kendine düşük yapması beklenir ya da direk kürtaja alınır.
Belirtisiz Erken Gebelik Kaybı
Bazı gebelik kayıplarında kanama, kasık ağrısı gibi herhangi bir belirti olmaz. Rutin gebelik muayenesi sırasında tesadüfen bebeğin gelişiminin durduğu veya kalp atışının olmadığı saptanır. Bu düşük çeşidine belirtisiz erken gebelik kaybı denir.
Düşük Nasıl Anlaşılır?
Düşük tanısı ultrasonla veya kan testiyle (BHCG) konur. Ultrasonografinin duyarlılığı kan testine göre daha yüksektir. Eğer bir gebelik daha önce ultrasonda görüldü ama sonraki kontrolde gebelik kesesinin gelişmediği veya daha önce olan kalp atışının olmadığı saptanıyorsa gebelik kaybı (düşük) teşhisi konur.
Düşük olduğunu gösteren ultrason bulguları
- Gebelik kesesi boyutu 25 mm olmasına rağmen embriyo veya yolk sac görünmüyorsa
- Embriyonun boyu (CRL) >7mm ancak bebeğin kalp atışı duyulmuyorsa
- Gebelik kesesinin boyutu değişmiyorsa (gebelik kesesi normalde günde 1-2 mm büyür) gebelik kaybı tanısı konur.
Bazı durumlarda ise düşük tanısı için acele davranmamak gerekir (12). Aşağıdaki ultrason bulguları varsa sağlıksız gebelik olup olmadığından emin olmak için 1 hafta sonra tekrar ultrasonla bakmak gerekir.
- Kalp atışı yok ama embriyonun boyutu <7mm
- Embriyo yok ama gebelik kesesinin boyutu 16-24mm
- Yolk sac >7mm
- Embriyoya göre gebelik kesesinin küçük olması
İstenen bir gebelikte şüpheli ultrason bulguları varsa sağlıksız gebelik kararı vermeden önce iki kere düşünmek gerekir. Erken verilen kürtaj kararı sağlıklı bir gebeliğin yanlışlıkla sonlandırılmasına neden olabilir. Böyle durumlarda 1 hafta daha beklemek daha mantıklı bir yaklaşım olacaktır.
Ayrıca son adet tarihine göre ultrasonda daha küçük çıkan gebeliklerde geç döllenme olmuş olabileceği, bu nedenle embriyonun ve gebelik kesesi ölçümlerinin küçük çıkabileceği unutulmamalıdır.
Düşük Yaptığını Nasıl Anlarsın?
Bir kadın düşük yaptığını şu şekilde anlar. Önce adet gecikmesi yaşar. Gebelik testi ile gebe olduğunu öğrenir fakat daha sonra kasık ağrısı ve kanama başlar. Tam düşük anında kanama ve ağrının şiddeti artar ve tuvalete gittiğinde veya iç çamaşırında kan ve pıhtının arasında beyaz et parçasını görerek düşük yaptığını anlar.
Kaç Haftalık Düşüklerde Kürtaj Gerekmez?
8 haftanın altındaki düşüklerde genelde kürtaj gerekmez. Ancak düşük sonrası içerde parça kalıp kalmadığını anlamak için mutlaka ultrasonla bakmak gerekir.
6 Haftalık Düşükler Nasıl Olur?
6 haftalık düşükler de diğer haftadaki düşükler gibi kanama ve kasık ağrısı ile olur. Ancak gebelik haftası küçük olduğu için kanama miktarı ve ağrı az olabilir.
Adet Söktürücü İlaçlar Düşük Yapar mı?
Hayır adet söktürücü ilaçlar düşüğe neden olmaz. Tam tersi içeriklerindeki progesterondan dolayı adet söktürücü ilaçlar bebeğin düşmesine engel olur. Hatta düşük tehlikesi olan hastalara bebeğin düşmemesi için progesteron içeren ilaçlar verilir.
Maydanoz, kekik çayı gibi bitkisel çayların halk arasında düşük yaptığına inanılsa da bu bitkiler düşüğe neden olmaz.
İlk Düşükten Sonra Hamilelik Ne Zaman Olmalı?
İlk düşükten sonra hamilelik 2-3 ay sonra olmalıdır. Çünkü rahimin toparlanması için ve sonraki gebeliğin sağlıklı olması için bu süre boyunca hamile kalınmamalıdır. Bazı hastalar düşükten sonra hemen hamile kalamayacaklarını düşünürler ve korunmazlar. Unutmamak gerekir ki düşükten sonra adet olmadan hamile kalınabilir.
Düşükten Sonra Adet Ne Zaman Olur?
Düşükten sonra gebelik belirtileri yavaş yavaş azalır ve toplamda 14 günde tamamen yok olur. Gebelik testi de 14 gün sonunda negatif çıkar. Düşük sonrası adet 1 ay sonra olur. Ancak ilk adet 1 hafta 10 gün geç gelebilir, bu durum normaldir.
Düşük sonrası adet daha da gecikirse muayene olunması gerekir. Muayene ile dış gebelik, rahim duvarında incelme, hormonal bozukluk olup olmadığı belirlenmeli ve tedavi edilmelidir.
Düşük nedenleri ve tedavisi Prof. Dr. Deniz Ulaş tarafından Ankara da özel kliniğinde yapılmaktadır. Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için 05059819919 numaralı telefondan bize ulaşabilirsiniz.
Referanslar
- Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, et al. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study. BMJ 2019; 364:l869.
- Wyatt PR, Owolabi T, Meier C, Huang T. Age-specific risk of fetal loss observed in a second trimester serum screening population. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:240.
- Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320:1708.
- Slama R, Bouyer J, Windham G, et al. Influence of paternal age on the risk of spontaneous abortion. Am J Epidemiol 2005; 161:816.
- Hsu LYF. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities through amniocentesis. In: Genetic Disorders of the Fetus, 4th ed, Milunsky A (Ed), The Johns Hopkins University Press, Baltimore 1998. p.179.
- Levy B, Sigurjonsson S, Pettersen B, et al. Genomic imbalance in products of conception: single-nucleotide polymorphism chromosomal microarray analysis. Obstet Gynecol 2014; 124:202.
- Romero ST, Geiersbach KB, Paxton CN, et al. Differentiation of genetic abnormalities in early pregnancy loss. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45:89.
- Soler A, Morales C, Mademont-Soler I, et al. Overview of Chromosome Abnormalities in First Trimester Miscarriages: A Series of 1,011 Consecutive Chorionic Villi Sample Karyotypes. Cytogenet Genome Res 2017; 152:81.
- Smits MAJ, van Maarle M, Hamer G, et al. Cytogenetic testing of pregnancy loss tissue: a meta-analysis. Reprod Biomed Online 2020; 40:867.
- Radiation and pregnancy: a fact sheet for clinicians. Centers for Disease Control and Prevention, 2014 https://emergency.cdc.gov/radiation/prenatalphysician.asp (Accessed on January 28, 2019).
- Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, et al. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:1205.
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 2013; 369:1443