Kısırlık Tedavisinde Ne Zaman Ameliyat Gerekir?

Bir yıl korunmamaya rağmen gebelik olmaması durumuna kısırlık (infertilite) denir. Kısırlık tedavisine başlanmadan önce hem kadın hem de erkek infertilite nedenleri açısından araştırılır. Bu testlerin sonucuna göre çoğunlukla aşılama tedavisi ya da tüp bebek tedavisi uygulanır.

Kısırlık tedavisinden önce ameliyat her zaman gerekli değildir. Ancak bazı durumlarda gebelik şansını artırmak için aşılama veya tüp bebek tedavisinden önce kadının ameliyat olması gerekir. Bu yazımda “Kısırlık tedavisi öncesi kimlere ameliyat gerekir?” sorusunun cevabını irdeleyeceğiz.

Kısırlık Tedavisinden Önce Ameliyat Gereken Durumlar

Aşılama veya tüp bebek tedavisi öncesi aşağıdaki durumlar varsa ameliyat gerekir.

Miyom

Miyom, her 3 kadında görülen iyi huylu bir tümördür. Aşırı kanama, ağrı veya hızlı büyüme olmadığı sürece miyom ameliyatına gerek yoktur. Belirli aralıklarla takip yeterlidir.

Ancak çocuk düşünen bir çiftte özellikle submukoz miyom varsa mutlaka alınmalıdır. Çünkü submukoz miyom tam rahimin içinde yani bebeğin yerleşeceği bölgede bulunur. Bu nedenle bebeğin tutunmasına engel olabilir veya düşük ya da erken doğuma neden olabilir.

Kısırlık tedavisi öncesi intramural miyomların alınması ile ilgili net fikir birliği yoktur. Ancak 4-5 cm den büyük kaviteye bası yapan miyomların alınmasının gebelik şansını artırdığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Subseröz miyomların ise gebe kalmayla ilişkisi yoktur bu nedenle tüp bebek öncesi alınmasına gerek yoktur.

Endometriyal Polip

Endometriyal polipler yani rahimin içinde olan polipler de bebeğin rahim duvarına tutunmasını (implantasyon) engelleyebilir. Bu nedenle aşılama veya tüp bebek tedavisi öncesi mutlaka çıkarılmalıdır.

Rahimde Perde (Uterin Septum)

Rahimde perde olması kısırlığa neden olmaz ama tekrarlayan düşüklere neden olabilir. Bu nedenle eğer uterin septumdan şüpheleniliyorsa ilaçlı rahim filmi (HSG) ile tanıyı kesinleştirmek gerekir. Çünkü rahimde perde tanısı sadece ilaçlı rahim filmi ile konur.

Eğer rahimde perde varsa ve derecesi fazla ise histeroskopi ile perdenin alınması gerekir. Perde alınmadan tüp bebek veya aşılama yapılırsa bebekte düşük riski veya erken doğum riski yüksek olacaktır. Uterin septum ameliyatla düzeltildikten sonra düşük riski %80-90 azalacaktır.

Hidrosalpenks (Tüplerde Genişleme)

Geçirilmiş enfeksiyona, ameliyata veya endometriyozise bağlı tüplerde tıkanıklık olabilir ve bu bölgede sıvı birikebilir. Bu duruma hidrosalpenks yani tüplerde şişme veya genişleme denir.

Tıkalı olan tüp hasarlı olduğu için o taraftan gebelik oluşmayacaktır. Diğer tüp sağlamsa gebelik oluşabilir, ancak hidrosalfinksin embriyo üzerine toksik etkisi olabilir ve gebelik kaybı yaşanabilir. Çünkü tüpte biriken bu sıvının içinde embriyo için toksik maddeler vardır. Bu maddeler hem sperme hem de embriyoya zarar verir.

O yüzden tüp bebek tedavisinden önce biz var ise mutlaka hidrosalpenksi ameliyatla alıyoruz yani cerrahi olarak o taraftaki tüpü alıyoruz. Daha sonra tüp bebek tedavisine başlıyoruz. Hidrosalpinksi aldıktan sonra tüp bebek tedavisinin de başarı şansı artmaktadır.

Endometriyoma (Çikolata Kisti)

Endometriyozisin yumurtalıkta kist yapmış haline çikolata kisti tıbbi adıyla da endometriyoma denir. Çikolata kisti yumurtalık rezervini bozarak veya tüplerde tıkanıklık yaparak kısırlık yapabilir.

Çikolata kistleri kısırlık dışında kistte patlama, kendi etrafında dönme gibi komplikasyonlara yol açabilir. Acil durumlar dışında çikolata kisti küçükse ve hiçbir şikayete yol açmıyorsa ameliyatla alınmasına gerek yoktur.

Ancak kist 4-5 cm den büyükse, kasık ağrısı, adet düzensizliği, kısırlık gibi şikayetlere yol açıyorsa; veya kistte patlama, torsiyon (yumurtalığın kendi etrafında dönmesi) gibi acil durumlar söz konusu ise çikolata kistinin ameliyatla alınması gerekir. Çikolata kisti ameliyatından sonra gebelik şansı da artmaktadır.

Çikolata kisti tedavisinde biz de acil durumlar dışında veya kist çok büyük değilse ilaçla tedavi tercih ediyoruz ameliyat önermiyoruz. Ancak ameliyat gerekiyorsa da kapalı yöntem dediğimiz laparoskopi ile çikolata kisti ameliyatı yapıyoruz.

Çünkü laparaskopik çikolata kisti ameliyatından sonra hasta daha çabuk ayağa kalkar, daha az ağrı hisseder ve daha çabuk normal hayatına döner.

Tüp Açma Ameliyatı

Travma, enfeksiyon veya endometriyozise bağlı tüplerde tıkanıklık olabilir. Mikrocerrahi ile tüp açma ameliyatı bazı merkezlerde yapılmaktadır. Ancak tüp açma ameliyatının başarı şansı çok düşüktür. Aynı tüpte tekrar yapışıklık olma riski yüksektir. Ya da tüp açma ameliyatı sonrası o tüpte dış gebelik riski artacaktır.

Seçilmiş vakalarda, yani genç hastada, tüpte ciddi hasar yoksa tüp açma ameliyatı denenebilir. Ancak ileri yaş kadında, tüpte ciddi hasar varsa, direk tüp bebek tedavisi yapılması daha mantıklı bir yol olacaktır.

Dirençlı Polikistik Over Sendromu (PKOS)

Polikistik over sendromlu hastalarda aşılama ya da tüp bebek tedavisinde yumurta geliştirici ilaçlar kullanılır. PKOS’lu hasta bu ilaçlara aşırı yanıt da verebilir (OHSS), çok zor yanıt da verebilir. O yüzden PCOS’lu infertil hastalarda ilaç dozunu ayarlamak çok önemlidir ve çok hassas bir konudur.

İlaca yanıt vermeyen yani yumurta gelişmeyen hastalarda cerrahi olarak ovaryan drilling uygulaması hastanın hormonlarını düzenlediği için ilaca olan yanıtını artırır. Ovaryan drilling, laparoskopi dediğimiz kapalı ameliyatla yapılır. Yumurtalığın belli bölgelerine iğne ile girilerek stromal yoğunluk azaltılmaya çalışılır. Bu ameliyata PKOS ameliyatı da denir.

Ovaryan drilling sonrası hastaların adetleri düzene girer kendiliğinden gebelik şansı da artar. Ama sonuçta ovarian drillingin bir ameliyat olduğu ve ameliyatın getirdiği riskleri taşıdığı unutulmamalıdır.

Tüp Bebek Öncesi Laparoskopi Şart mı?

Tüp bebek öncesi laparoskopi şart değildir. Ancak tüp bebeğin devlet tarafından karşılanması için devlet hastanelerinde IVF öncesi laparoskopi yapılır. Çünkü devletin tüp bebeği karşılaması için öncesinde laparoskopi şartı aranmaktadır.

Tüp bebek öncesi laparoskopi aşağıdaki durumlarda gereklidir.

• Miyom
• Endometriyozis
• Hidrosalpinks

Histeroskopi Tüp Bebek Şansını Artırır mı?

Histeroskopi ameliyatı ucunda kamera olan bir aletle rahim ağzından geçilerek rahimin içine ulaşılarak yapılır. Rahimin içi su ile doldurularak net görüntü elde edilir. Submukoz miyom veya endometriyal polip saptanırsa histeroskopik olarak alınabilir.

2 veya daha fazla başarısız tüp bebek denemesinden sonra gebelik şansını artırmak için tanısal histeroskopi yapılması önerilmektedir. Bu hasta grubunda histeroskopi yapılmasındaki amaç bebeğin tutunmasını engelleyen rahim içinde polip, miyom veya yapışıklık olup olmadığının netleştirilmesidir. Eğer bu problemler varsa da aynı seansta tedavi edilir. Böylece tüp bebek şansı artmış olur.

Histeroskopi rahim içinde minör travma yaratarak oraya büyüme faktörlerinin gelmesini sağlar. Rahimin iç tabakasında artan büyüme faktörlerinin de bebeğin rahime tutunma şansını artırdığı yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Yani özetle histeroskopi tüp bebek şansını artırır.

Histeroskopi Sonrası Tüp Bebek Ne Zaman Yapılır?

Histeroskopide ne yapıldığına bağlı olarak ne zaman tüp bebek yapılacağına karar verilir. Eğer septum veya polip alındıysa histeroskopiden 2-3 ay sonra tüp bebek yapılabilir. Ama rahim içi yapışıklık açıldıysa veya büyük miyom alındıysa bu süre 3-4 aya uzayabilir. Eğer sadece tanısal histeroskopi yapıldıysa histeroskopiden 1 ay sonra tüp bebek yapılabilir.

Laparoskopi Ameliyatından Ne Kadar Sonra Tüp Bebek Yapılır?

Miyom nedeniyle tüp bebek öncesi laparoskopi yapıldıysa, laparoskopiden 4-6 ay sonra tüp bebek yapılabilir. Eğer hidrosalpenks nedeniyle ameliyat yapıldıysa laparoskopiden 1-2 ay sonra tüp bebeğe başlanabilir.

Erkek Kısırlık Ameliyatı

Erkek kısırlık ameliyatı dendiğinde bağlanmış olan tüpün açılması veya varikosel ameliyatı anlaşılır. Bu ameliyatları üroloji doktoru yapar. Daha ayrıntılı bilgi için tıklayın.

Sonuç olarak rahim içinde yer kaplayan lezyonlar kısırlığa veya kötü gebelik sonuçlarına neden olabilir. Ayrıca bu lezyonlar aşılama ve tüp bebek başarı şansını azaltabilir.

Bu nedenle aşılama veya tüp bebek tedavisi öncesi gerekli görüntüleme yöntemleri ile rahimde polip, miyom olmadığından emin olmak gerekir. Poliplerin hepsi, miyomların da submüköz olanları ameliyatla alınmalı, ondan sonra gebelik planlanmalıdır.

Sağlıkla ve sevgiyle kalın…

Referanslar

1. Pereira NN. Does the time interval between hysteroscopic polypectomy and start of in vitro fertilization affect outcomes?. Fertility and sterility. 2016-02;105:539-544.e1.
2. Eryilmaz OO. Appropriate interval between endometrial polyp resection and the proceeding IVF start. Archives of gynecology and obstetrics. 2012-06;285:1753-1757.
3. Rama Raju GA, Shashi Kumari G, Krishna KM, Prakash GJ, Madan K. Assessment of uterine cavity by hysteroscopy in assisted reproduction programme and its influence on pregnancy outcome. Archives of Gynecology and Obstetrics 2006;274(3):160‐4. [DOI: 10.1007/s00404-006-0174-7; PMID: 16715289] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]