Ohss Tedavisi (Ovarian Hiperstimulasyon Sendromu)

Ovaryan hiperstimulasyon sendromu (OHSS) tüp bebek tedavisinin istenmeyen bir sonucudur (1). Tüp bebek tedavisinde amaç çok sayıda yumurta geliştirmek olsa da belli bir sayının üzerinde yumurta gelişirse OHSS ortaya çıkabilir.

OHSS önlem alınmazsa ve tedavi edilmezse hastada ciddi mortalite (ölüm) ve morbiditeye (hastalık) neden olabilir. OHSS gelişmemesi için önemli olan OHSS gelişebileceğini öngörmek ve buna göre ovulasyon indüksiyonu (yumurta gelişimi) için kullanılacak ilaçların dozunu ayarlamaktır.

“Kimler OHSS için risk altında? OHSS olmayı önlemek veya korunmak için ne yapmalı? OHSS tedavisi nasıl yapılır?” gibi merak ettiğiniz soruların cevabını bu yazımda bulabilirsiniz.

OHSS Nedir?

OHSS tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı yumurtalıkların aşırı uyarılması durumudur. Aşırı uyarılmaya bağlı olarak yumurtalıklarda büyüme, karında şişlik, kasık ağrısı ve karın içinde sıvı birikmesi belirtileri ortaya çıkar.

Hafif OHSS tüp bebek sikluslarının %20-30’unda görülürken, ciddi OHSS tüp bebek tedavilerinin %2-3’ünde ortaya çıkar.

Ovarian Hiperstimulasyon Sendromu Neden Olur?

Tüp bebek tedavisinde amaç çok sayıda yumurta geliştirmektir. Bunun için de yumurta geliştirici ilaçlar yüksek dozda başlanır. Ancak risk altında olan hastalarda bu dozlar OHSS rahatsızlığına neden olur.

OHSS neden olur sorusunun cevabı tam olarak bilinmese de OHSS’in ortaya çıkmasında en önemli sebep vasküler endotelial growth faktördür (VEGF). VEGF granulosa hücrelerinden salgılanır. Granulosa hücreleri de foliküllerde bulunur.

Foliküllerin içinde aynı zamanda yumurta da bulunur. Foliküller ultrasonda siyah renkte görünen içi sıvı dolu keseciklerdir. VEGF salgılanması HCG ile artar.

OHSS olanlarda VEGF salgılanması artar (2). VEGF kapiller geçirgenliği artırarak 3. Boşlukta (karında) sıvı birikmesine neden olur. Buna bağlı olarak da hastada OHSS belirtileri (karında şişlik, ödem, kasık ağrısı, nefes darlığı vs. ) ortaya çıkar.

OHSS nedenleri arasında FSH reseptörlerinde mutasyon olması da bulunmaktadır (3). Reseptörlerdeki mutasyona bağlı olarak dışardan verilen düşük doz FSH hormonuna (yumurta geliştirici iğneler) bile aşırı yanıt gelişir.

VEGF dışında OHSS nedenleri arasında aşağıdaki mekanizmalar da suçlanmaktadır (4-6).

• Angiotensin II
• Insulinlike growth factor
• Epidermal growth factor
• Transforming growth factor alpha ve beta
• Fibroblast growth factor
• Platelet-derived growth factor
• Interlökin-1B, 6.3,4
• Renin-anjiyotensin sistemi (RAS)

OHSS Risk Faktörleri

Tüp bebek yaptıran herkeste OHSS gelişmez. OHSS için risk altındaki hastalar şunlardır (7)

• Genç yaş
• Zayıf hasta
• Polikistik over sendromu (PKOS)
• Daha önce OHSS yaşayanlar

Kimler Risk Altındadır?

OHSS için en çok PKOS lu kadınlar risk altındadır. Bu nedenle tüp bebek tedavisi planlanan PKOS lu bir kadının ilaç dozu çok iyi ayarlanmalıdır. Normal bir kadında aşırı yanıt yaratmayacak ilaç dozları PKOS da OHSS e neden olabilir. “PKOS da tüp bebek tedavisi” hakkında ayrıntılı bilgi için bu linke tıklayın.

OHSS E2 Değeri

OHSS gelişebileceğini öngörmede en sık kullanılan test kanda E2 (östrodiol) değeridir. E2 (Estradiol) değeri 3000 in üzerindeyse OHSS gelişme riski yüksektir. Bazı çalışmalarda OHSS için riskli E2 değeri 4500 kabul edilse de pratikte 3000-3500 ün üzerindeki E2 değerleri OHSS gelişme riskinin yüksek olduğunu gösterir.

OHSS Belirtileri

OHSS belirtileri yumurtalıkların büyümesi ve damar içindeki sıvının 3. boşluklara sızması sonucu oluşur.

OHSS belirtileri şunlardır:

• Kasık ağrısı
• Karında şişlik
• Bulantı kusma
• İshal
• Hızlı kilo artışı
• İdrar çıkışında azalma
• Kanın akışkanlığından azalma
• Tromboemboli
• Nefes darlığı

Ovaryen Hiperstimulasyon Sendromu Kaç Çeşittir?

Klinik ve laboratuvar verilerine göre 4 çeşit OHSS vardır.

1. Hafif OHSS
2. Orta OHSS
3. Ciddi OHSS
4. Kritik OHSS

Hafif OHSS

Hafif OHSS tüp bebek sikluslarının %20-30’unda görülür. Hafif OHSS belirtileri şunlardır:

• Yumurtalıklarda büyüme (<8 cm)
• Karında hafif şişlik
• Hafif kasık ağrısı

Orta OHSS

Orta derecede OHSS tüp bebek tedavisi yaptıranların %5-8’inde görülür. Orta OHSS belirtileri şunlardır:

• Yumurtalıklarda büyüme (8-12 cm)
• Karında ciddi şişlik
• Karın ve kasık ağrısı
• Bulantı, kusma, ishal
• Hızlı kilo alma (3 kg)
• Ultrasonda karında asit görülmesi

Ciddi OHSS

Ciddi OHSS tüp bebek yaptıranların %2’sinde görülür. Ciddi OHSS belirtileri şunlardır:

• Yumurtalıklarda aşırı büyüme (>12 cm)
• Batında, karaciğer altında ve akciğerde asit
• Hemokonsantrasyon (hemotokrit>%45)
• Karaciğer fonksiyon bozukluğu
• Sıvı elektrolit bozukluğu
• İdrar çıkışında azalma
• İdrarda protein kaybı
• Kan pıhtılaşmasında artış
• Tromboemboli (inme) olayları

Kritik OHSS

Kritik OHSS gerekli önlem alınmazsa hastanın hayatını tehdit eder. Kritik OHSS de hemotokrit >%55, beyaz küre>25000, idrar çıkmaması, kreatinin >1.6 mg/dl, nefes alamama belirtileri görülür.

Yumurtalıkların Aşırı Uyarıldığı Nasıl Anlaşılır?

Ovaryen hiperstimulasyon sendromu klinik ve laboratuvar bulguları ile anlaşılır. Hastada OHSS belirtileri ile beraber kan ve idrar değerlerindeki değişikliklerle OHSS teşhisi konur. OHSS den şüphelenilen bir hastada yakın takip, teşhis ve tedavi hayat kurtarıcı olacaktır.

OHSS teşhisi için aşağıdaki yöntemler kullanılır.

• Kilo takibi
• Karın çevresi takibi
• Ultrason
• İdrar çıkışı takibi
• Kan ve idrar testleri

OHSS Takibinde Hangi Testler Kullanılır?

OHSS teşhisi için aşağıdaki testlerin yapılması gerekir.

• Tam kan sayımı (hemotokrit, beyaz küre)
• İdrar testi
• Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST)
• Böbrek fonksiyon testleri (Üre, kreatinin)
• Kan elektrolit seviyeleri (Sodyum, potasyum, klor)
• Kanda albümin seviyesi

OHSS Ne Zaman Başlar?

OHSS yumurta toplanmadan önce yapılan çatlatma iğnesi (ovitrelle) ile ortaya çıkar ve klinik olarak yumurta toplandıktan sonraki 1 hafta içinde başlar. Bu nedenle OHSS için risk altındaki hastaların doktoru tarafından bilgilendirilmesi ve OHSS belirtileri başlarsa doktoruna haber vermesi hayat kurtarıcı olacaktır.

OHSS Ne Kadar Sürer? Kaç Günde Geçer?

OHSS ne kadar sürer sorusunun cevabı gebelik olup olmadığına göre değişir. Eğer gebelik olmazsa OHSS belirtileri 1 hafta 10 gün sürer ve diğer adetle beraber tamamen geçer.

Eğer gebelik olursa OHSS daha da şiddetlenir ve OHSS haftalar sürebilir. Bu nedenle ciddi OHSS olacağı öngörülen hastaların embriyolarının hepsinin dondurulup diğer adette transfer edilmesi de OHSS i önleme yaklaşımlarından biridir.

OHSS Tedavisi

OHSS tedavisi, OHSS olmadan öngörmeyi gerektirir. Eğer öngörülemediyse ve OHSS olduysa tedavide 2 seçenek vardır.

• İlaç tedavisi
• Cerrahi tedavi

OHSS İlaç Tedavisi

OHSS tedavisinde en önemli nokta damar içindeki sıvıyı yerine koymaktır. Çünkü OHSS de damardaki sıvı 3. Boşluklara geçer ve vücutta dolaşan sıvı azalır. Bu kaybı yerine koymak için serum ve volüm genişleticiler (HES) kullanılır.

Sıvı tedavisinde vücut elektrolit dengesini de göz önüne almak gerekir. Bunun için de kanda bakılan elektrolit seviyelerine göre hangi sıvının verileceğine karar verilir.

Eğer kanda albümin seviyesi düşükse albümin tedavisi de eklenmelidir.

OHSS de en büyük risklerden biri de kanın pıhtılaşmasının artmasıdır. Felç riskini azaltmak için mutlaka kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, clexane vs) da tedavide kullanılmalıdır.

OHSS tedavisinde diğer kritik ilaç da dopamin agonisti ilaçlardır. Bu ilaçların (parlodel, dostinex) OHSS belirtileri azaltmada etkili olduğu yapılan bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir.

OHSS Cerrahi Tedavisi

OHSS in cerrahi tedavisi, ilaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda uygulanır. Cerrahi tedaviler arasında şunlar vardır:

• Ultrason eşliğinde yumurtalıktaki kistler aynı yumurta toplama işlemindeki gibi boşaltılabilir.
• Karında ve akciğer altında biriken sıvı (asit) hastanın rahatlaması için iğne ile boşaltılabilir (parasentez, torasentez).

OHSS Evde Tedavisi

OHSS evde tedavisi hafif ve orta derecedeki OHSS hastaları için yapılabilir. Evde tedavide hastanın aldığı ve çıkardığı takip edilir. Günlük kilo takibi ve karın çevresi ölçümü yapılır.

Hasta evde kan sulandırıcı ilaçlarını, dopamin agonistini (dostinex) kullanır. Eğer hızlı kilo alımı, karın çevresinde artma, idrar çıkışında azalma, nefes darlığı gibi belirtiler ortaya çıkarsa hastanede tedavisine devam edilmesi gerekir.

Yumurtalıkların Aşırı Uyarılması Öngörülebilir Bir Rahatsızlık mı?

OHSS kesin olarak öngörülebilir bir rahatsızlık değildir. Ancak OHSS gelişebileceğini tahmin ettirecek bazı ipuçları vardır.

• Klinik
• Ultrason
• Testler
• Öykü

Klinik

Polikistik over sendromu belirtileri (adet düzensizliği, tüylenme, kilo artışı, sivilcelenme) olan kadınlarda ilaç dozu OHSS i önlemek için daha dikkatli ayarlanmalıdır.

Ultrason

Ultrasonda yumurta sayısı >24 olan veya polikistik görünümde overleri olan hastalar OHSS için risk altında kabul edilmeli ve ilaç dozu buna göre ayarlanmalıdır.

Testler

OHSS’i öngörebilecek 3 test vardır.

• AMH
• LH/FSH oranı
• E2 değeri (Estradiol)

Tedavi öncesi bakılan AMH testi 3,3 ng/ml in üzerindeyse veya LH/FSH oranı >2 ise OHSS olma riski artar. Tedavi sırasında serum E2 hormon değeri 3500 pg/ml in üzerindeyse OHSS gelişebilir. E2 değerinin 3000 pg/ml in altında olması gerekir.

Öykü

Daha önce OHSS yaşamış ve atlatmış olan kadınlarda tekrar OHSS gelişme riski yüksektir. Bu hastalarda ilaç dozu ayarlanırken daha önce hangi dozda OHSS geliştiği sorgulanmalı, o dozdan daha düşük dozlarla tedaviye başlanmalıdır.

OHSS Olmamak İçin Ne Yapmalı?

OHSS olmamak için yapılacak şey OHSS risk faktörlerini bilmek ve buna göre hem tedavi sırasında hem de tedavi sonrasında gerekli önlemleri almaktır.

OHSS olmaması için alınabilecek önlemler şunlardır.

• İlaç dozunu düşürmek

Tüp bebek tedavisinde kullanılan protokol ve ilaçlar hastanın yaşına, kilosuna, öyküsüne ve muayene bulgularına göre değişir. Bu nedenle her hastaya aynı protokol ve ilaç dozunu uygulamak doğru bir yöntem değildir. Tüp bebek tedavisi her hastaya göre bireyselleştirilmelidir.

OHSS gelişebileceği öngörülen hastalarda, özellikle de polikistik over sendromlu (PCOS) hastalarda standart dozdan daha düşük ilaçlarla tedaviye başlanmalı, gerekirse ilaç dozu yavaş yavaş artırılmalıdır.

• Metformin kullanmak

Yapılan çalışmalar, metformin (glukofen, glifor vs.) kullanan hastalarda daha az OHSS olduğunu göstermektedir. Bu nedenle PKOS hastalarında tüp bebek tedavisinden önce Metformin kullanılması OHSS ortaya çıkmasını önleyecektir.

• Yumurta çatlatma iğnesinin dozunu düşürmek veya yumurta çatlamasını agonist ilaçlarla yapmak

OHSS in esas nedeni çatlatma iğnesidir. Eğer hastanın yumurtaları çatlatılmazsa OHSS ortaya çıkmayacaktır. OHSS olmamak için yapılabilecek diğer bir şey çatlatma iğnesinin dozunu düşürmektir.

Ya da antagonist sikluslarda yumurta agonist ilaçlarla çatlatılabilir. Agonist ilaçlarla yapılan yumurta çatlatma işleminde OHSS in daha az görüldüğü çalışmalarda gösterilmiştir.

• Coasting

Coasting yöntemi de OHSS olmaması için tercih edilebilecek bir yöntemdir. Coasting tedavisinde hastanın E2 değeri düşene kadar 2-3 gün gonadotropin kullanılmadan beklenir. Bu dönemde hasta ilaç kullanmasa bile foliküller büyümeye devam eder. E2 istenen güvenli aralığa geldiğinde ise çatlatma iğnesi yapılır.

Ancak bu yöntemde bekleme süresi çok uzarsa gebelik şansı azalır. Bu nedenle 4 günden fazla coasting yapmamak gerekir.

• Siklus iptali

OHSS gelişimini engellemenin en garanti yolu tedaviyi iptal etmektir. Yani çatlatma iğnesini yapmamak ve yumurtaları toplamamaktır. Ancak bu seçenek klinik pratikte çok tercih edilmez. Ancak hayati bir durum söz konusu ise siklus iptali düşünülebilir.

• Embriyo transferi yapmamak (tüm embriyoların dondurulması)

Ciddi OHSS olanlarda en sık tercih edilen seçenek tüm embriyoların dondurulması ve transferin yapılmamasıdır. Çünkü transfer yapılmazsa gebelik olmayacak, gebelik olmayınca da OHSS belirtileri 1 hafta içinde geçecektir. Çünkü gebelikte salgılanan BHCG hormonu OHSS i şiddetlendirir.

Dondurulmuş embriyolar diğer aylarda çözülerek hastaya transfer edilir. Bu şekilde hem OHSS önlenmiş olur hem de hamilelik şansı daha yüksek olur.

Ankara Tüp Bebek Tedavisi için kliniğimize başvuran çiftlerde OHSS için risk altında olan hastalara bireyselleştirilmiş hasta dostu tüp bebek tedavisi uygulanmakta, OHSS gelişmemesi için tüm önlemler alınmaktadır. Ayrıntılı bilgi için Ankara Çukurambar da bulunan kliniğimizi ziyaret edebilir, yüz yüze ücretsiz ön görüşme yapabilirsiniz.

Referanslar

1. Mathur RS, Akande AV, Keay SD, Hunt LP, Jenkins JM. Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2000;73:901-7. PubMed
2. Pellicer A, Albert C, Mercader A, BonillaMusoles F, Remohi J, Simon C. The pathogenesis of ovarian hyperstimulation syndrome: In vivo studies investigating the role of interleukin-1beta, interleukin-6, and vascular endothelial growth factor. Fertil Steril. 1999;71:482.
3. Delbaere A, Smits G, Olatunbosun O, Pierson R, Vassart G, Costagliola S. New insights into the pathophysiology of ovarian hyperstimulation syndrome. What makes the diIerence between spontaneous and iatrogenic syndrome?. Human Reproduction 2004;19(3):486-9.
4. Whelan JG, 3rd, Vlahos NF. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2000;73:883-96. PubMed PMID: 10785212.
5. Naredi N, Talwar P, Sandeep K. VEGF antagonist for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: Current status. Med J Armed Forces India. 2014;70:58-63. doi: 10.1016/j.mjafi.2012.03.005.
6. Herr D, Bekes I, Wulff C. Local ReninAngiotensin system in the reproductive system. Front Endocrinol (Lausanne). 2013;4:150.
7. Practice Committee of American Society for Reproductive M. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2008;90:S188-93. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.08.034. PubMed PMID: 19007627.